“感謝祖國給了SMA患兒生的希望”“每一個小群體都不應該被放棄”。12月4日凌晨，米粒媽媽在社交平臺上發布了米粒最新的一段視頻，并配上了這樣一段文字。視頻里，米粒已經能伸手接過媽媽在自己眼前晃動的玩具。但在幾個月以前，這樣簡單的動作對米粒而言，還是奢望。

米粒的改變源于一種藥品：曾被稱為“70萬一針天價救命藥”的諾西那生鈉注射液。米粒媽媽的感慨源于一次談判：12月3日，2021國家醫保談判結果出爐，諾西那生鈉注射液正式納入醫保。8次“極限拉扯”之后，報價從每瓶53680元降至33000元左右，最后的價格仍留懸念。

從當年的明星抗癌藥PD-1到如今的罕見病救命藥諾西那生鈉注射液，醫保談判的“靈魂砍價”給了人們太多驚喜。伴隨著醫保藥品目錄調整，藥品集中帶量采購等舉措的常態化、制度化，14億人的用藥問題正朝著用好藥、擠水分的方向前進。

從“11張銀行卡”到一年幾萬塊

“還記得去年我們為了湊夠70萬給孩子用藥到處借錢，含淚刷下11張銀行卡信用卡的場景”。在最新的那條視頻里，米粒媽媽回憶了過去一年的種種經歷。去年年中，一紙脊髓性肌萎縮癥(SMA)確診結果的診斷書開起了米粒的“磨難”。在這之前，SMA已被納入國家衛健委等五部門聯合發布的《第一批罕見病目錄》。

確診之后，醫生曾對米粒媽媽透露，SMA有藥可治，70萬一針。“回來之后我們全家人都在商量到底要怎么辦，第一個70萬借、湊、貸款可能能搞定，但后面的70萬怎么辦?終身用藥真的很糾結。可孩子的情況在一天天退化，不用藥不要說兩歲，一歲都可能活不到。最后還是決定要湊，至于后續，我們真的不知道該怎么辦了。”米粒媽媽對記者回憶道。

不過米粒媽媽也提到，當時醫生曾告訴過他，諾西那生鈉注射液肯定是要進醫保的，只是時間問題而已，至于到底需要多少年，沒有人能確定。

據悉，諾西那生鈉注射液是美國渤健公司研發的全球首個獲批治療SMA的藥物，2019年2月在國內獲批上市。在其他一些國家，該藥品已被納入當地的“醫保”政策，費用通常很低，比如澳大利亞的患者一針只需付費41澳元。

還好，幸運來的很快。趕上了降價和贈藥政策的米粒，在今年9月15日完成了70萬中包含的最后一針——第六針，米粒與SMA纏斗的第一年結束了。三個月后，國家醫保談判結果出爐，諾西那生鈉注射液被正式納入醫保。這時候的米粒，已經能在泡腳的時候撲騰出小小的水花了。

據了解，新醫保目錄將于2022年1月1日執行。“我覺得明年的藥費不用太擔心了，畢竟按照這樣的價格算的話，一年幾萬塊的費用大部分家庭還是可以負擔的。”米粒媽媽說。

諾西那生鈉注射液納入醫保只是一個縮影。據國家醫保局介紹，12月3日，2021年國家醫保藥品目錄調整，共計對117個藥品進行了談判，談判成功94個，總體成功率80.34%。其中，目錄外85個獨家藥品談成67個，成功率78.82%，平均降價61.71%。

醫保藥品進醫院的“最后一公里”

受益于國家醫保改革的人并不在少數。除了此次備受關注的罕見病用藥外，抗腫瘤藥物進醫保也成了每年醫保談判的最大亮點。據中國醫學科學院腫瘤醫院副院長石遠凱介紹，在今年的醫保目錄新增藥品中，腫瘤用藥有18種，對肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、肝癌、胃癌等常見癌種均有覆蓋，平均降幅為64.88%，超過平均水平。

抗癌藥中最引人關注的莫過于PD-1。2020年，四家國產PD-1藥物均已進入醫保，分別是信達生物的信迪利單抗、君實生物的特瑞普利單抗、恒瑞醫藥的卡瑞利珠單抗以及百濟神州的替雷利珠單抗，今年4種PD-1產品則均圍繞新增適應證進行談判。

“我生病的那一年，剛好趕上PD-1降價，單針大概降了50%多，個別達到了60%-70%的樣子。當時國產的PD-1剛出價格達到1萬多元一針，最后降完只有兩三千塊錢。”2020年9年，距離24歲生日還有43天的立鑫，被確診為腎癌四期。幸運的是，經過治療，目前立鑫已經達到了CR狀態。

據了解，CR指所有可見病灶完全消失，且至少持續4周以上。不過立鑫對記者提到，因為當時適應證沒有獲批的原因，立鑫最終還是選擇了未進醫保的國外PD-1藥物，默沙東的帕博麗珠單抗，人們通常管它叫“K藥”。

“價格高一些，效果也要穩妥一些，這么年輕生這種病肯定還是考慮用一些穩妥的藥物”。據立鑫分析，針對國內尚未獲批的腎癌適應證問題，PD-1在國外已經率先展開了臨床試驗，有比較豐富的臨床數據，國產PD-1上市較晚，還沒有充分的臨床數據支持。雖然進口的貴一些，但是考慮到療效，還是傾向于用更穩妥一些的藥物。“這不是說對國產有沒有信心的問題，畢竟每個病人都想要更好的生存。”立鑫說。

立鑫也曾用過相應的靶向藥，如阿西替尼，職工醫保報銷比例達到了90%。2018年10月，國家醫保局印發了《關于將17種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》。那一年，17種抗癌藥納入醫保報銷目錄，阿昔替尼便是其中之一。

但在抗癌的這些日子里，立鑫也發現了一些問題，比如進了醫保的藥，有時候卻會遇到進醫院“難”的問題。仍以阿西替尼為例，據他介紹，他在北京治療期間，大多數醫院都有，但在他們當地大概只有兩三家醫院有。而且讓立鑫奇怪的一點是，他發現在不同地區買同一種藥包裝上也有一定的區別。

立鑫也提到過一個東北的病友，“骨頭出了問題，剛好前段時間地舒單抗進了醫保，但他找了當地很多的醫院都沒有這種藥，最后聯系了藥代，直接從藥店拿的藥，也是自費。”去年12月28日，2020年國家醫保談判目錄調整結果揭曉，地舒單抗被納入醫保，納入醫保后，降價幅度達到80%。

“北京的醫院在引進新藥方面還是比較及時的，但一些基層的醫院就比較困難了。例如PD-1，很多患者其實是有商業保險的，如果在醫院能夠開出來這個藥，醫保報不了或者醫保報銷之后剩余的部分，其實商保是能夠報銷的，也能夠省下很大一筆費用，但目前的問題就在于很多醫院沒有采購這種藥。”立鑫說道。

醫保內創新藥品進醫院，也是患者用藥的“最后一公里”，此前醫保內用藥進醫院難的問題也曾引發過熱議。對此，醫療戰略咨詢公司LatitudeHealth創始人趙衡告訴記者，醫保談判的速度是比較快的，可能一年1-2次，但醫保目錄中的藥品進醫院則大概要有一個半年左右的延后期，所以會導致患者不能及時在醫院買到醫保目錄中的藥品。

“一方面，也與藥企的相關藥品在醫院的推廣布局有關。”趙衡解釋稱，比如恒瑞醫藥的PD-1去年經過國家醫保談判之后，今年就進入了三四百家醫院，速度非?？?，這就與藥企自身的拓展能力有關了。整體來講就是醫院需要加速更新它的醫保藥品。另一方面在與醫院合作方面，藥企的學術推廣能力、進院能力也有差異，整體導致藥品進醫院出現延遲。

新華社的報道曾提到，中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院院長樊嘉表示，進院藥品需要藥事委員會進行篩選，自2018年醫保目錄開始調整后，不少創新藥進了醫保，但進醫保并不等于立刻進醫院。而影響醫療機構配備藥品的因素包括臨床對藥品的需求程度、醫院自身成本考慮、醫院考核壓力、醫院已配備藥品種類存量以及同類藥品的競爭等。

“近三年來，醫保藥品目錄每年都有調整。”中國藥科大學教授丁錦希說，正是因為調整頻率加快，新準入目錄的藥品數量增加，所以進院壓力大、進展慢的問題才逐漸顯現?？梢哉f，“進院難”是醫保改革后出現的“陣痛”。

商保目錄會是最優解嗎

據悉，自國家醫保局成立以來，已連續4年開展國家醫保藥品目錄調整工作，累計將507個藥品新增進入全國醫保支付范圍，同時將一批“神藥”“僵尸藥”調出目錄。同時，連續開展6批國家組織藥品集中帶量采購，中選藥品平均降價53%。

另據國家醫保局介紹，在今年的調整過程中，國家醫保局嚴格把握藥品的經濟性，經初步測算，新增的74種藥品預計2022年增加的基金支出，與目錄內藥品降價等騰出的基金空間基本相當。

在接受記者采訪時，武漢大學財稅和法律研究中心客座研究員唐大杰也提到，從降低的藥價中擠出增加藥品的財政空間，足見醫保資金之緊張，國家醫保局的難處。

事實上，早在去年末，銀保監會副主席黃洪就曾提到，正研究把一部分目錄外的費用納入到商業保險公司承辦的大病保險之內。在此背景之下，商保目錄的呼聲漸起。

公開報道顯示，今年早些時候，由中國保險行業協會牽頭，聯合中國衛生信息與健康醫療大數據學會、中國醫藥衛生文化協會，便已啟動了《商業健康險目錄的標準制定與長期發展》課題，正在開展多輪深度研討，旨在為推動商保目錄建立，提出落地方案、配套措施等建議。

在接受記者采訪時，中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文提到，商業保險是基本醫療保險的補充，但如果沒有一個機制的話，商業保險對基本醫療制度的銜接就沒有抓手。商保目錄對于基本醫療目錄以外的藥品或器械的消費具有一個積極作用，不僅可滿足多層次的社會需求，而且對這些產業行業的發展也有積極推進作用。

“我今年兩會提交了《關于制訂國家商業健康保險藥品、診療項目與醫用耗材補充目錄的提案》，初衷就是為促進社保和商保深度融合，最大限度地滿足消費者的現實需求，尤其在惠民保連續兩年井噴式發展的背景下，更需要有這樣一個商保目錄。”鄭秉文說。

近年來，憑借著低保費、低門檻、高保額的特點，惠民保逐漸走紅。以北京為例，就曾推出過兩款惠民保，一款為北京普惠健康保，一款則是北京京惠保，前者保費為195元/年，后者為79元/年，最高均能撬動300萬元保障。

截至今年9月30日，“北京普惠健康保”參保人數達301.51萬人。另外，公開數據顯示，截至2021年10月上旬，全國已有24個省、213個地市推出了城市定制商業保險，總參保人數超過7000萬。

盤古智庫高級研究員江瀚表示，在主要發達國家，商業保險和基本醫療保險可以說是一體兩面的結構，畢竟基本醫療保險最核心的邏輯依然是保障基礎的醫療公共服務，因此面對一些罕見病或者大病，商業保險其實是比基本醫療保險更靠譜的類型。而制定商業保險目錄，也有助于商業醫療保險的規范和發展，推動商業醫療保險更好地做到基本醫療保險的補充。從這一點上看，商業醫療保險實際上也有著比較好的市場發展前景。

中國人民大學副教授王鵬也對記者表示，近年來，國家醫保的內容越來越多，對公眾的醫療保障力度越來越大，但也逐漸凸顯出了一個問題，即非面向大眾的、不是基礎性的醫療保障部分的需求，通過醫保滿足難度還是挺大的，因此就可以考慮通過商報目錄對醫保進行有效的補充。

但王鵬也提到，關于商保目錄，目前我國仍處于一個艱難探索的過程。畢竟商保目錄落地，首先要形成行業共識，其中就涉及各個部門如何協調的問題。其次商保目錄肯定是對醫保起到聯動補充的作用，但醫保目錄不斷豐富，商保目錄也就需要調整，如何做出行業內公允的調整，如何協調各方利益，都是需要討論的。最后就是創新藥、創新療法等要加入商保機構，相關的談判地位、談判模式等也需要重新打理，可能需要一個調節適應的過程。(記者 楊月涵)